Global Utilities Services Company Limited

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

ข้อมูลผู้ติดต่อ
ชื่อ - นามสกุล:
บริษัท:
ที่อยู่:
โทรศัพท์ *:
โทรศัพท์มือถือ *:
โทรสาร:
อีเมลล์ *:
 
ช่องทางที่สะดวกให้กัสโก้ติดต่อกลับไปยังท่าน :
 

 
ข้อมูลการเก็บตัวอย่าง
หน่วยงานที่ขอรับบริการ
สถานที่เก็บตัวอย่าง
จุดเก็บตัวอย่าง วันที่ เวลา แพ็คเกจ
เก็บตัวอย่างโดย *:    
   
วัตถุประสงค์ในการทดสอบ *:          
    
  
   
การออก
รายงานผล *:
     
ข้อมูลสำหรับออกรายงานผล
ชื่อบุคคล / ชื่อหน่วยงาน (ไทย):
ชื่อบุคคล / ชื่อหน่วยงาน (อังกฤษ) :
ที่อยู่ (ไทย):
ที่อยู่ (อังกฤษ) :
การแจ้งผล *: